Hlavní strana Bolest zubůDětský chrupEndodoncieImplantátyKorunkyNávštěva zubní ordinaceOnemocnění dásníOnemocnění ústní sliznicePrevenceÚstní hygienaVýplně zubůZajímavostiZubní náhradyZuby a dásně v těhotenství

IV. Endodontické ošetření

Kvalitní endodontické ošetření je je pro pacienta i lékaře velmi náročný výkon, který vyžaduje kromě vzdělání, značné zkušenosti, trpělivosti, manuální zručnosti také čas a drahé přístrojové a nástrojové vybavení.

 

Cíle ošetření kořenového kanálku

V předešlých dílech věnovaných endodoncii jsou popsány příčiny a projevy onemocnění zubní dřeně a okolí hrotu kořene. Jedná se o záněty způsobené bakteriemi, které se dostávají do dřeňové dutiny a do kořenového systému zubu - zubních kanálků většinou z neošetřeného zubního kazu.
Aby zub mohl být zachráněn, musí být léčba tzv. kauzální (to znamená, že se musí odstranit příčiny, nikoliv pouze příznaky onemocnění) a zub musí být tzv. endodonticky ošetřen.
Cílem endodontického ošetření je tedy zachránit zub se zánětem zubního nervu nebo mrtvý zub před extrakcí (vytržením). To je pochopitelně na první pohled levnější a rychlejší alternativa endodontického ošetření vedoucí k ústupu akutních potíží, ale také k nevratné ztrátě zubu. Náhrada ztraceného zubu znamená buď zhotovení můstku s obroušením minimálně dvou dalších sousedních zubů - nebo zavedení implantátu - což ve všech případech není možné (dostatek kvalitní kostní hmoty). Obě tato řešení jsou navíc časově a finančně nákladnější než provedení endodontického ošetření (zaplnění zubu).
Pokud není ztracený zub nahrazen, jeho funkci musí převzít okolní zuby, které jsou tak přetěžovány, navíc v mnohých případech postupně dochází k posunu (putování) ostatních zubů směrem do vzniklé mezery a k ev. rozestoupení předních zubů. Tento stav je pak již těžko řešitelný bez pomoci ortodontisty a následného protetického ošetření.

V případě, že tedy dojde k takovému poškození zubu, které vyžaduje endodontické ošetření, nejlepším řešením je téměř vždy zachování vlastního zubu a to i za cenu finančních nákladů spojených s úhradou kvalitního ošetření kanálků.

Fáze endodontického ošetření

Endodontické ošetření zahrnuje:

1) odstranění zubní dřeně z dřeňové dutiny zubu
2) zprůchodnění, rozšíření a opracování vnitřních stěn kořenových kanálků do vzdálenosti zhruba 1-1,5mm od hrotu kořene (dle rtg) a jejich desinfekci (opracování stěn speciálními nástroji má význam jednak pro následné zaplnění kanálku, ale také jsou při něm odstraněny všechny bakteriemi in fikované kazivé hmoty ze stěn dřeňové dutiny a kanálků)
3) hermetické vyplnění takto opracovaných kořenových kanálků kořenovou výplní. Kvalitně zhotovená kořenová výplň pak zamezí dalšímu pronikání infekčních bakterií kořenovým kanálkem.

Bezpodmínečně musí být zaplněny všechny kanálky, které zub má a to opět do zmíněné vzdálenosti 1-1,5 mm od rentgenologicky určeného kořenového hrotu. Kanálek, který není dokonale ošetřen a zaplněn (je tzv. nedoplněn) může nakonec způsobit další zdravotní komplikace a ztrátu zubu. Je zapotřebí počítat s tím, že délka vlastního ošetření a počet návštěv mnohdy nelze předem přesně odhadnout. To je závislé na typu zubu, počtu a složitosti kořenových kanálků a výchozím stavu zubu před ošetřením. Nejjednodušší endodontické ošetření 1 kořenového zubu s 1 kanálkem trvá přibližně 40-90 minut. Složitější ošetření zubu s více kořenovými kanálky může trvat několik hodin.

Úspěšnost a finanční náklady na endodontické ošetření

Dalším faktem, který je nutno si uvědomit je, že endodontické ošetření nemusí být vždy úspěšné. V medicíně neexistuje léčba se 100% úspěšností. Při dodržení všech technologických postupů, použití vysoce kvalitních nástrojů a materiálů k opracování i k plnění kořenového kanálku je úspěšnost ošetření vysoká a může dosahovat 90%. Kvalitně endodonticky ošetřený zub zůstává v ústech pacienta s perspektivu fungování desítek let nebo dokonce po celý život. Perspektiva endodonticky ošetřeného zubu je však dána také správným postendodontickým ošetřením: do endodonticky ošetřených zubů by neměl být aplikován při tuhnutí se rozpínající amalgám, zub by měl být vyztužen a v ideálním případě opatřen korunkou.
Komplikujícími faktory, snižujícími procento úspěšnosti, bývá nejčastěji výrazné zanedbání stavu postiženého zubu pacientem (pokročilost stavu), komplikovanost anatomie systému kořenových kanálků, nesprávně provedené předchozí ošetření či následné postenddontické ošetření. V těchto případech výrazně vzrůstá obtížnost endodontického ošetření a snižuje se perspektiva endodonticky ošetřeného zubu.

Kvalitní endodontické ošetření je je pro pacienta i lékaře velmi náročný výkon, který vyžaduje kromě vzdělání, značné zkušenosti, trpělivosti, manuální zručnosti také čas a drahé přístrojové a nástrojové vybavení. Proto je i finančně náročné a zde popisovaná moderní endodontická léčba (strojové opracování kanálků, měření délky kanálků apexlokátorem, laterální kondenzace gutaperči nebo 3D plnění kanálků rozehřátou gutaperčou) není hrazena zdravotními pojišťovnami.

Vlastní průběh endodontického ošetření

1. Vyšetření a stanovení diagnózy.
Pro zdárný průběh ošetření je vždy nutná přesná diagnóza. Z tohoto důvodu by před endodontickým ošetřením lékař měl vždy provést řádné klinické vyšetření doplněné o vyšetření rentgenové (pokud není např. z důvodů těhotenství kontraindikováno). RTG snímek nejen doplní diagnózu, ale ukáže ošetřujícímu, jaký je průběh kořenových kanálků a zda bude vůbec technicky možné ošetření provést. Následně je pacient informován o stavu onemocnění, možnostech jeho řešení a prognóze.

2. Aplikace místní anestézie
(znecitlivění).
Od podání anestézie lze upustit v případě, že zub je jasně "mrtvý", tedy s odumřelou dření. U dolních postranních zubů bývá používaný typ anestezie někdy nepříliš účinný a pacienti stále při ošetření pociťují bolest. V tom přípdadě lze použít jiné metody, například aplikaci injekční anestzie látky přímo do nemocné dřeně. Dříve tolik oblíbená aplikace arseniku nebo jiných obdobných preparátů, které během několika dnů způsobily odumření dřeně, dnes již většinou patří minulosti. Vyjímečně lze použít přípravků na bazi paraformaldehydu, ale stomatolog by měl dnes již vystačit pouze s lokálním umrtvením pomocí injekčně aplikované anestezie.

3. Trepanace
.
Zubní lékař pronikne pomocí vhodných nástrojů do dřeňové dutiny a odstraní veškeré kazivé hmoty, které onemocnění způsobily. Následně vyhledá vchody do všech kořenových kanálků (mnohdy nelehký úkol) a provede rozšíření vstupů do kanálků.

4. Extirpace
Pomocí tzv. nervové jehly se odstraní zubní nerv nebo jeho zbytky ze všech kořenových kanálků.

5. Stanovení délky kořenových kanálků

Pomocí isometrického rentgenového snímku nebo digitálního přístroje pro měření délky kořenových kanálků s přesností na desetinu milimetru - tzv. apexlokátoru stanoví stomatolog pracovní délku jednotlivých kanálků určených k opracování, aby nedošlo k ponechání zbytkových infikovaných tkání na konci kořenového kanálku nebo naopak, aby nedošlo k proniknutí nástrojů a plnící hmoty přes kořenový hrot do jeho okolí.

6. Rozšíření a opracování kořenových kanálků

Pomocí různě tvarovaných a širokých nástrojů z odolné oceli nebo dnes většinou z nikl-titanové slitiny postupně opracovává stěny kanálků, aby se kanálky rozšířily do podoby, ve které je bude možné zaplnit a aby byl odstraněn veškerý infikovaný dentin. Opracování se provádí buď ručně nebo pomocí speciálního přístroje - tzv. endomotoru. Endodontický motor má pro každý typ nástroje nastavenu rychlost a kroutící moment, což výrazně snižuje riziko oddělení nástroje v kanálku a celkově zvyšuje bezpečnost, rychlost a účinnost ošetření. Během práce se zub neustále vyplachuje speciálním roztokem, který odstraní vzniklé "piliny" a působí desinfekčně. Většinou dnes kombinace chlornanu sodného a chlorhexidinu.

7. Plnění kořenoých kanálků
V poslední fázi endodontického ošetření se opracované kořenové kanálky vysuší papírovými čepy a plní se:
A.U nekomplikovaných stavů se plní definivně - některou z níže popsaných metod (metoda laterální kondenzace gutaperčových čepů a pryskyřičného sealeru - např. AH Plus patří celosvětově mezi nejpoužívanější, v řadě moderních ordinací se dnes věnují také metodě 3D plnění nahžátou gutaperčou)
B.U komplikovanějších stavů se v první fázi plní desinfekčním materiálem většinou na bázi hydroxidu vápenatého a teprve v další návštěvě po určité době (několik týdnů) se plní kanálky definitivně.

8. RTG kontrola výsledného plnění kořenovch kanálků.
Po zaplnění kanálku lékař provede kontrolní RTG vyšetření, aby se přesvědčil o kvalitě provedeného ošetření. Případné nedostatky je potřeba ihned odstranit.

Arsen - látka v minulosti používaná pro "umrtení zubu"
V podstatě se jednalo o arsenik (As2O3). Aplikoval se přímo na zubní dřeň, nebo na zubovinu v její těsné blízkosti. Ponechával se jeden nebo dva dny a musel být velmi dobře utěsněn provizorní výplní, protože jinak mohlo dojít k poškození okolních měkkých tkání a přilehlé kosti. Není bez zajímavosti, že jeho aplikace vyvolala krátkodobě zhoršení obtíží, neboť došlo k ještě většímu prokrvení nemocné, zánětem postižené dřeně... To však nebyl hlavní důvod proč se od použití této látky upustilo. Arsenik sám o sobě není jen oblíbeným jedem používaným pro řešení společenských problémů bohatších rodin v minulosti, ale je také kancerogen. Navíc se v těle trvale ukládá.

Způsoby plnění kořenových kanálků zubu

Po odstranění všech kazivých hmot ze stěny kanálků následuje jeho dokonalé vysušení a zaplnění, jehož výsledkem by mělo být naprosto dokonalé hermetické uzavření kanálku, které zabrání dalšímu šíření bakterií.

Zaplnění se dnes provádí nejčastěji jedním z následujících způsobů (používaných metod je více, ale řada z nich je příliš náročná, nebo se zcela neosvědčily):

  1. Metoda centrálního čepu - kanálek je zaplněn speciální hmotou, která je aplikována pomocí spirálovitého rotačního plniče upnutého do zubní vrtačky. Následně bývá do kanálku zaveden 1 centrální čep z gutaperči. Při tomto způsobu plnění, který je jako jediný za určitých podmínek (základní materiál) hrazen z prostředků zdravotního pojištění (2011), vniká do plnící hmoty velké množství vzduchových bublin, výplň kanálku bývá nehomogenní a neuzavírá zcela hermeticky kořenový kanálek...
  2. Metoda laterální kondenzace - kanálek se postupně uzavírá větším množstvím gutaperčových čepů, pospojovaných sealerem = pastou, která vyplní prostory mezi jednotlivými čepy a stenou kanálku. Do kanálku jsou postupně zaváděny gutaperčové čípky, které jsou speciálními nástroji kondenzovány do stran (odtud název metody laterální kondenzace).
  3. Metoda vertikální kondenzace tzv. 3D plnění, trojrozměrná kořenová výplň provedená nahřátou gutaperčou buď pomocí speciální pícky nebo přístroje pro aplikaci teplé gutaperči. Při tomto způsobu plnění proniká plnivo i do bočních odestupů kanálků, tzv. ramifikací.

Metoda laterální a zejména pak vertikální kondenzace je jednoznačně modernějším a kvalitnějším endodontickým ošetřením a je také doporučována většinou odborníků. Při správně provedené technice je při ní zajištěno opravdu prostorové a tedy dokonalé zaplnění kořenových kanálků. Je však třeba říci, že tyto dvě metody jsou časově i materiálově a přístrojově velice náročné (doba ošetření představuje v závislosti na počtu kanálků i několik hodin!) a nejsou hrazeny z prostředků zdravotního pojištění. Počítejte proto s úhradou těchto kvalitních metod plnění kanálků z vlastních prostředků.

Nakonec je zub opatřen výplní, korunkou nebo v případě velké ztráty tvrdých tkání kořenovým čepem, tzv. endokorunkou, keramickou inlejí či onlejí.

Autor: MUDr. Martin Neumann - www.MujZubar.cz a MUDr. Radek Hulička, Jablonského 446, 379 01 Třeboň, publikováno 15.05.2007 v rubrice Endodoncie, aktualizováno 17.9.2011

.


Sdílet:
8.3.2017 - 90 % lidí nepoužívá mezizubní kartáček
Lidé mívají špatné návyky z dětství. Mnoho z nich bývá absolutně nepolíbeno dentální hygienou. Podle odborníků více než 90 % lidí, které lékař před výkonem pošle nejdřív na zubní hygienu, nepoužívá mezizubní kartáček, což je základní problém, protože samotný kartáček není schopen vyčistit vše.

18.2.2017 - Zdraví zubů ukazuje na celkové zdraví
Výzkum publikovaný v Periodontology 2000 (Anglie) zjistil, že počet zubů, které během života ztratíme, může být klíčovým ukazatelem kvality našeho života. Osoby, které mají plný počet zubů ještě v 74 letech mají výrazně větší pravděpodobnost, že se dožijí 100 let. Studie se opírá o zjištění že ztráta zubů během života úzce souvisí i se stresem.

4.1.2017 - Genetika a dědičnost? Čistý zub se nekazí a zdravá dáseň nekrvácí
Hromadění zubního plaku genetika neovlivňuje. Zubní kaz se vytvoří na zubu (zubní plak je živnou půdou pro bakterie) a tyto pak přijímají cukr z potravy. Poté bakterie přemění cukr na kyselinu a ta následně poškodí zubní sklovinu.