Pulpitida - zánět zubní dřeně

Příčiny pulpitidy

Nejčastější příčinou bolestivého zánětu zubní dřeně neboli pulpitidy bývá bakteriální infekce, která vniká  porušenou zubovinou z kazivého ložiska do dřeňové dutiny. Příčinou je tedy většinou včas neléčený zubní kaz.

Dalšími méně častými příčinami jsou: chemické nebo fyzikální dráždění (tepelné dráždění u nedokonale podložených hlubokých amalgámových výplní, preprace zubu na korunku). Někdy se zánět dřeně může vyvinout i po předchozím správně provedeném ošetření velmi hlubokého zubního kazu, kdy již byla pulpa postižena bez zjevných klinických příznaků. Příčinou může být též trauma (nákus na tvrdou částečku v potravě, úder na zub) bez či s následným odlomením části tvrdé zubní tkáně.
Vzácněji  u pokročilé parodontitidy, pronikne infekce do dřeně kořenovým otvorem retrográdní cestou, zpětně z tzv. parodontálního chobotu.

Stadia pulpitidy a způsob léčby

1. Nejnižším stupněm postižení je překrvení  pulpy (hyperemia pulpae). Při ní má pacient následující obtíže:

• Citlivost zubu na studené nebo na teplé - bolest po chvíli sama odezní.
• Chybí bolest na poklep.
• Nelze přesně lokalizovat bolestivý zub.

V případě, že jde skutečně pouze o hyperémii, je ještě možné zachránit zubní dřeň a zub ošetřit aniž by bylo nutno jí odstranit (exstirpovat).  Léčba spočívá v řádném ošetření zubního kazu, tzn. odstranění kazivých hmot a přiložení podložky obsahující hydroxid vápenatý. Poté je možno zhotovit klasickou výplň. Někdy se používá tzv. dlouhodobě provizorní výplň a po určité době zubní lékař provede nové vyšetření stavu zubu a vyhodnotí, zdali je možné zhotovit definitivní výplň nebo zdali je nutné enddontické ošetření.

2. V případě že onemocnění přešlo do fáze akutního zánětu zubní dřeně (pulpitis acuta), objeví se následující obtíže:

• Zvýšená intenzivní bolstivost zubu na studené a na teplé podněty (později může studené naopak bolest zmírnit).
• Spontánní (bez podráždění) mnohdy velmi intenzivní bolestivost zubu.
• Bolest se zhoršuje v noci po ulehnutí a má pulsující charakter.  To se vysvětluje vlivem zvýšení tlaku krve v oblasti hlavy v horizontální poloze (noční návštěvy pacientů na zubní pohotovosti...).
• Někdy bolest na skus a na poklep.
• Bolestivý zub lze zpravidla lokalizovat.

Při tomto ošetření již bude nutné odstranit nemocnou dřeň (tzv. exstirpovat) a následně provést správné opracování, rozšíření a zaplnění kořenového kanálku zubu = endodontické ošetření.

3. U některých pacientů probíhá zánět dřeně pod obrazem chronické pulpitidy. Ta bývá charakterizována neurčitými obtížemi:

• Bolesti jsou neurčité, mírnější než u akutní formy nebo úplně chybí.
• Může být citlivost na skus.
• Někdy menší citlivost na studené.

Pokud zub není ošetřen, dřeň odumírá (hovoříme o nekróze nebo gangréně zubní dřeně) a infekce se často rozšíří kořenovým kanálkem do kosti v oblasti hrotu zubu. V takovém případě může vzniknout zánět, který se odborně nazývá periodontitida. 

Periodontitida -  zánět tkání v okolí hrotu zubního kořene

Pokud bakterie proniknou dále kanálkem do okolních tkání, vzniká zánět v okolí hrotu kořene zubu tzv. periodontitida. Ta probíhá pod obrazem akutního nebo chronického zánětu.

Akutní periodontitida

Pacient má následující obtíže:

• spontátnní bolest zubu, zhoršující se teplými podněty 
• pocit povystouplého zubu z lůžka
• nemožnost na zub dokousnout (někdy v pokročilých stádiích bývá bolestivý i dotyk jazykem) 
• někdy může být zvýšená teplota

Pokud pacient není včas ošetřen, zánět se může šířit okolní kostí, vytváří se hnis, který nakonec pronikne kostí až pod sliznici. V takovém případě už se jedná o kolemčelistní zánět (absces - viz. obr.), nemocný má teplotu a bývá celkově zchvácený. V tkáních okolo bolestivého zubu vzniká otok, kůže i sliznice jsou zarudlé a výrazně bolestivé na dotyk. Takový zánět je potřeba co nejdříve ošetřit! Hrozí totiž jeho další šíření a infekce ve výjimečných případech může ohrozit i život pacienta!

Chronické periodontitidy a nebezpečí fokální infekce

Příznaky:

• spontánní bolest jen mírná, většinou úplně chybí
• bolest na skus není, nebo jen mírná
• někdy viklavost zubu
• občas přítomnost kožní nebo slizniční píštěle (kanálek, kterým vytéká hnis - viz. obr.)

Chronické záněty okolí hrotu probíhají jen s malými příznaky, nebo zcela bez příznaků. Často bývají objeveny až při zubním rentgenovém vyšetření. Zánět totiž způsobí, že dojde k destrukci kosti v okolí apexu, která se na rentgenu projeví rozšířením štěrbiny mezi mkostí a kořenem zubu či dokonce kruhovým projasněním. Zubní lékař vám v takovém případě oznámí, že zub má tzv. periapikální nález nebo "váček".  U pacientů se běžně setkáváme s názorem, že zub který má váček a nebolí, není třeba brát příliš vážně a nijak ho neošetřovat. To sice zcela odpovídá přísloví co tě nepálí nehas, ale řešení to v žádném případě správné není! Takový zub může kdykoliv a zcela nečekaně (často například na dovolené u moře po absolvovaném letu letadlem se změnami tlaku vzduchu...) přejít do akutního zánětu a způsobit vážné zdravotní komplikace se všemi následky!

Je zapotřebí si uvědomit, že se jedná o fokální infekci, která může být zdrojem postižení dalších orgánů. Ohroženy jsou zejména srdeční chlopně, ledviny, svaly, klouby. Chronická periodontitida může také znemožnit plánovanou operaci. Přestože nic nebolí, organismus a imunitní systém je neustále vystaven působení toxických látek, které jsou při takovém zánětu produkovány bakteriemi i vlastním tělem. To se může projevit větší únavou, zvýšenou sedimentací, poruchami imunitního systému, zhoršením některých celkových onemocnění atd.

Léčba spočívá v provedení řádného endodontického ošetření.  Pokud je toto provedeno správně, většinou dojde i k vyhojení váčku (zpravidla do jednoho roku). Dnes již jen vyjímečně nutno endodontické ošetření zubu doplnit malým chirurgickým výkonem tzv. resekcí kořenového hrotu, při které se v případě, že zub nelze dokonale endodonticky ošetřit a je-li to u daného zubu proveditelné,  odstraní zánětlivě změněné tkáně v okolí hrotu zubního kořene a zhotoví se dokonale těsnící výplň kořenového kanálku.

Není-li endodontické ošetření u zubu postiženého chronickou periodontitidou z různých důvodů proveditelné (zahnuté a nepřístupné kanálky, oddělený nástroj nacházející se v některém z kořenových kanálků, nespolupráce pacienta a pod), je vhodné takový zub raději extrahovat.

Autor:  MUDr. Radek Hulička, Jablonského 446, 379 01 Třeboň a MUDr. et MUDr. Martin Neumann - www.MujZubar.cz - ZUBNÍ CENTRUM PETŘINY (15.05.2007, aktualizováno 6.6.2011)